A Secretaria Municipal de Proteção e Defesa do Consumidor (Procon-JP) chama a atenção do consumidor usuário de planos de saúde hospitalar ou odontológico nas modalidades com coparticipação e franquia para a resolução 433/2018 da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que determina limite de pagamento de até 40% do valor do procedimento. A nova regra entra em vigor dentro de 180 dias e só é válida para novos contratos.
De acordo com o secretário Helton Renê, atualmente, o limite recomendado pela Agência era de até 30% do valor do procedimento. “Tanto o usuário de plano com coparticipação ou de franquia pagava em média, cerca de 30% do valor de cada procedimento. A resolução 433/2018 da ANS, publicada no último dia 28, eleva esse percentual para até 40%, ficando a critério da operadora a prática de um índice menor”.
Helton Renê pondera que “a regulamentação para essas modalidades é importante porque define critérios, inclusive os financeiros que, em tese, deveria ser uma forma de proteger ao consumidor, mas, a ampliação do limite percentual é complicada para a nossa realidade atual, até porque, todos sabemos, os planos de saúde são muito caros e qualquer percentual a ser pago a mais, em qualquer setor da despesa, compromete o orçamento doméstico da maioria dos brasileiros”.
Ele acrescenta: “Na prática, será mais um aumento na despesa, o que é muito ruim. Os clientes que optam por essas modalidades nos planos de saúde, seja hospitalar ou dentário, geralmente têm uma renda menor, uma vez que a mensalidade é mais barata. Mas, por outro lado, a Resolução Normativa 433/2018 regulariza procedimentos que ficam isentos de pagamento, segundo matéria de capa do site da ANS”.
O titular do Procon-JP informa que mais de 250 procedimentos não sofrerão cobrança em nenhuma das modalidades. “Pelas regras que ainda estão valendo, a cobrança pode incidir em qualquer procedimento. A nova Resolução prevê que exames preventivos como mamografia, teste de HIV e tratamentos com hemodiálise, radioterapia e quimioterapia, além de exames do pré-natal, estão isentos de cobrança, dentro da limitação de quantidade que está posta no contrato entre a operadora e o cliente, é claro”.
Pronto socorro
As novas regras da ANS estabelecem que no atendimento de pronto socorro, somente poderá ser cobrado um valor fixo e único, inclusive com conhecimento prévio do consumidor. “Não importa a quantidade e o tipo de procedimento realizado, esse valor não pode ultrapassar os 50% do valor da mensalidade e nem ser maior que o valor pago pela operadora ao prestador do serviço”, esclarece o secretário.
Coparticipação
A resolução 433/2018 prevê que as cobranças das operadoras de plano de assistência privada na modalidade coparticipação (o usuário paga uma parte dos custos do atendimento toda vez que usar o plano) estão sujeitas a um valor máximo por ano, que corresponde ao valor acumulado das mensalidades. “Ou seja, basta somar o valor das mensalidades por 12 meses. Esse total será o limite para os gastos extras”, explicou Helton Renê.
Franquia
A mesma regra para o limite dos gastos acumulados com mensalidade também vale para a modalidade franquia, que pode ser aplicada de duas formas: a dedutível acumulada, quando a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas até que seja atingido o valor que está previsto no contrato, e a limitada por acesso, onde é estipulado um valor de franquia por procedimento e não por ano.
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